miércoles, 2 de noviembre de 2016
ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
¿Cuáles son los principales actores del Sistema y cuáles son sus principales responsabilidades?
El eje central de todo Sistema de Seguridad Social apunta al bienestar de una población. Sin embargo, ésta es una responsabilidad compartida, pues su cumplimiento depende del compromiso de todos. Podemos categorizados de la siguiente manera:
El estado(Gobierno) :
Actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia), la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.
Los aseguradores:
Son entidades privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).
Los prestadores:
Son las instituciones prestadoras de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios, etc que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeros, etc) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).El Estado: realiza las actividades de regulación, dirección, vigilancia y control, permitiendo la correcta ejecución de las funciones de los operadores.Los Operadores: garantizan el acceso de los usuarios a los productos y servicios, según sus necesidades, velando así por la satisfacción de los mismos.
El usuario:
Es el principal garante de su cuidado y su protección, son quienes reciben el cuidado por parte de las instituciones prestadoras del servicio.
REGÍMENES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD
Hay dos regímenes fundamentales en el Sistema de Seguridad Social de Salud:
- Régimen Contributivo
- Régimen subsidiado
Vamos a explicar cada uno a continuación y quienes pertenecen a cada uno:
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
¿Quiénes deben estar afiliados al
Régimen Contributivo?
Según la ley todos los empleados, trabajadores
independientes (con ingresos totales mensuales
superiores a un (1) salario mínimo) y los
pensionados, deben estar afiliados al Régimen
Contributivo.
La responsabilidad de la afiliación
del empleado es del empleador y del pensionado
es del Fondo de Pensiones.
¿Cómo se debe cotizar al Régimen
Contributivo?
En el caso de un empleado, el valor de la cotización
es de 12% del salario mensual, 8% le
corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado;
el trabajador independiente paga mensualmente
12% de sus ingresos como valor de la
cotización y, el pensionado, paga 12% de su
ingreso mensual.
A quienes se les reconoció pensión de vejez o
jubilación, invalidez o muerte antes de 1994 les
fue hecho un ajuste en sus pensiones, para compensar
el descuento por su cotización a una EPS.
¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?
El empleado, escoge la EPS que prefiera y se
lo comunica al empleador junto con los datos
de su familia. El pensionado, como viene de
ser empleado, seguramente se encontrará ya
afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo
empleado; al pasar de empleado a pensionado
su afiliación no se verá afectada. En ese caso
lo que debe hacer es informarle al Fondo de
La EPS es la
entidad
promotora de
salud donde
usted se afilia y
las IPS son los
hospitales,
clínicas, centros
de salud,
consultorios o
laboratorios
donde le
atiendan sus
necesidades en
materia de
salud.
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Sistema de Seguridad Social en Salud
Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá
entregar su cotización, que podrá ser la misma
a la que venía afiliado o bien en caso de que
haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad
al momento de empezar a recibir la
pensión no se encuentra afiliado a una EPS,
para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de
su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo
comunica al Fondo de Pensiones al que se
encuentre afiliado junto con los datos de su familia
asi el Fondo lo afilia y el pensionado y su
familia adquieren el derecho a recibir los beneficios
del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el
respectivo carné.
Los Fondos de Pensiones están obligados a
afiliar a los pensionados y a sus familias y
son responsables de pagar el valor de la cotización
mensual a las EPS que los pensionados
escojan.
Una vez que el empleador afilia al empleado y el
fondo de pensiones al pensionado, ellos y sus
familias adquieren el derecho a recibir los beneficios
del Plan Obligatorio de Salud. Tenga presente
que si el empleado al entrar a trabajar o el
pensionado al inicio del goce de su pensión, no
escoge una EPS, el empleador o el Fondo de
pensiones, puede afiliarlo a la que quiera. Además,
si el empleado o pensionado no cambia la
decisión dentro de los primeros tres meses, sólo
podrá hacerlo pasados 24 meses.
El trabajador independiente escoge su EPS, se
afilia directamente a ella, recibe su carné y él y
su familia obtienen el derecho a recibir los beneficios
del Plan Obligatorio de Salud.
RÉGIMEN SUBSIDIADO
¿Por qué existe un régimen subsidiado?
Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al SGSSS, el Estado colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la población de su jurisdicción. De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen ( recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA). Así mismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, por parte de la población beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritos con las EPS-S.
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.
¿Qué población puede afiliarse en un municipio al Régimen Subsidiado?
Puede afiliar la población que se encuentre en Listado Nacional de Población Elegible – LNPE, a la EPS-S que fue asignado el ciudadano.
Puede afiliar la población especial, es decir población indígena, desplazada, desmovilizada, niños en protección del ICBF, adultos mayores en centros de Bienestar, entre otros, que el municipio tiene identificada mediante Listados Censales
Pueden afiliar a la población pobre y vulnerable que cumple las condiciones para ser afiliada al Régimen Subsidiado y que en su momento no fue incluida en el LNPE, esta población es identificada por el municipio y se afilia de manera ordinaria siguiendo el proceso de libre elección.
¿Evolución del Régimen Subsidiado en Colombia?
Mecanismos de afiliación
El Decreto 2353 del 2015 unifica y actualiza las reglas de afiliación al sistema de salud. Además, crea el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) y define los instrumentos para garantizar la continuidad de la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.
Garantías para acceder a los servicios de salud
Movilidad: quienes están en el Sisbén I y II, y consiguen un empleo podrán continuar en su misma EPS. Y si pierden el empleo no pierden continuidad en el servicio de salud.
Portabilidad: usted y su núcleo familiar pueden acceder a servicios de salud en cualquier lugar del país, con su misma EPS, en el municipio diferente al que están afiliados.
Población pobre no asegurada
Se han desarrollado estrategias para la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de esta población, y así, avanzar en la consolidación de la cobertura universal del aseguramiento en salud.
FUENTES: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/regimen-subsidiado.aspx
QUE ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
El Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
es la forma como se brinda un seguro que
cubre los gastos de salud a los habitantes del
territorio nacional, colombianos y extranjeros.
Usted se afilia a la Entidad Promotora de Salud
(EPS) que prefiera, recibe su Carnet de Salud
y entra a formar parte del Sistema de Seguridad
Social en Salud. Los servicios los recibe
a través de una Institución Prestadora de Servicios
(IPS), que como verá más adelante, le
traerá muchos beneficios.
El Sistema General de Seguridad Social en
Salud funciona en dos regímenes de afiliación:
el Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado.
En esta cartilla se abordará el Régimen
Contributivo, al cual se deben afiliar las personas
que tienen una vinculación laboral, es
decir, con capacidad de pago como los trabajadores
formales e independientes, los pensionados
y sus familias.
FUENTE: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20INFORMATIVA%20DEL%20REGIMEN%20CONTRIBUTIVO.pdf
FUENTE: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20INFORMATIVA%20DEL%20REGIMEN%20CONTRIBUTIVO.pdf
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